Amiotrofias Espinhais

A partir de hoje vamos falar de algumas doenças que levam a pessoa a ter uma deficiência, entre elas, a Amiotrofia Espinhal Progressiva, uma doença que conheço bem uma vez que foi ela que me conduziu à deficiência. Para tanto, vou colocar um texto da Dra. Ana Lucia Langer sobre o tema que será dividido em três partes:

Amiotrofias Espinhais

Dra. Ana Lúcia Langer

Definição

As atrofias espinhais progressivas (AEPs) ou amiotrofias espinhais constituem um grupo de doenças de caráter genético, que afetam a parte do sistema nervoso que controla os movimentos voluntários. A maioria das células nervosas que controlam os músculos estão localizadas na medula espinhal, daí a razão do termo espinhal. As AEPs são também musculares porque sua consequência principal ocorre sobre os músculos, que não recebem os sinais das células nervosas.

Atrofia é o termo médico para degeneração ou diminuição, geralmente o que ocorre aos músculos quando não estão ativos.

Nas amiotrofias ocorre a perda de células da medula espinhal chamadas neurônios motores, daí serem classificadas como doenças do neurônio motor. Na verdade, constituem a forma mais comum de doença do neurônio motor em crianças e jovens adultos. Sua incidência é de cerca de 1/10.000 e a frequência de heterozigotos (portadores sãos da mutação) é de aproximadamente 1/50. Em alguns países a incidência pode ser até mais alta (1/6000 para os afetados e de 1/40 para os heterozigotos).

Os músculos de localização mais proximal ao centro do corpo são geralmente os mais afetados que os distais:

(Retirado do site da Muscular Dystrophy Association, na seção
Los Hechos Acerca de la Atrofia Espinal Muscular (SMA))

Por que ocorre a amiotrofia espinhal?

Para entender o que acontece no músculo e no nervo dos portadores de amiotrofia espinhal, é necessário que seja visualizada sua estrutura. Na parte superior da figura a seguir, temos o corpo do neurônio motor, que se localiza no corno anterior da medula espinhal. A seguir, há uma grande projeção, o axônio, cuja extremidade está localizada próxima ao músculo. A maioria dos casos de AEPs são causadas por deficiência de uma proteína nos neurônios motores chamada SMN, sigla em inglês de sobrevida do neurônio motor. Com a degeneração do nervo, ocorre um comprometimento secundário dos músculos e, portanto, das atividades por eles desempenhadas como andar, correr, deglutir.

Retirado do site da Muscular Dystrophy Association, na seção
Los Hechos Acerca de la Atrofia Espinal Muscular (SMA))

Tipos de amiotrofias

As AEPs são classificadas em três grupos: tipo I ou Werdnig-Hoffmann (WH), que é a mais severa; tipo II ou forma intermediária; tipo III ou Kugelberg-Welander (KW) que é a menos grave. Alguns médicos consideram, também, o tipo 4, uma forma moderada e benigna, que começa na idade adulta. As três formas são condicionadas por um mesmo gene, SMN1 (survival motor neuron). O gene SMN1 e uma cópia quase idêntica deste gene (SMN2) estão localizados no braço curto do cromossomo 5 (em 5p13) e codificam proteínas quase idênticas ( a proteína codificada por SMN2 é truncada). A maioria dos pacientes têm deleções no exon 7 ( ou nos exons 7 e 8 do gene SMN1 e, portanto, a grande questão é como explicar a diferença de gravidade nos 3 grupos de pacientes. Hoje acredita-se que a severidade do fenótipo depende do número de cópias do SMN2. (Prof.Dra. Mayana Zatz)

Em 40% dos casos ocorre de forma associada deleção no gene NAIP (que codifica a proteína inibidora da apoptose neuronal), também localizado no cromossomo 5.

Parece que estas proteínas possuem a função de regular o fenômeno conhecido como apoptose celular, ou seja, a morte programada. Com a desregulação da apoptose do neurônio motor pela deficiência destas proteínas haveria degeneração celular precoce.

Amiotrofia tipo 1 ou doença de Werdnig-Hoffmann

O diagnóstico das crianças deste tipo geralmente é feito antes dos 6 meses de vida e, na maioria dos casos, antes dos 3 meses. Há uma diminuição dos movimentos fetais que já pode ser sentida no final da gestação.

Geralmente, a criança com amiotrofia tipo 1 jamais terá a capacidade de levantar sua cabeça; deglutir, comer serão tarefas bastante dificultosas, o que levará à indicação precoce de gastrostomia. A manipulação de secreções, a fraqueza da musculatura intercostal e da musculatura acessória da respiração levará à necessidade precoce de suporte ventilatório.

Amiotrofia tipo 2

O diagnóstico do tipo 2 geralmente ocorre antes dos 2 anos de idade, na maior parte dos casos antes dos 15 meses. Segundo alguns autores, o início deve ocorrer entre 6 e 18 meses para que o paciente seja classificado como tipo 2. Outros dizem que qualquer criança que tenha sido capaz de sentar-se sem suporte após ser colocado na posição sentada, deve ser classificada como tipo 2.

Nas amiotrofias tipo 2 o comprometimento da musculatura proximal (músculos que estão mais próximos ao centro do corpo) é bem maior que o da musculatura distal. Os membros superiores são atingidos num momento posterior. O comprometimento mais tardio das mãos permite que a criança desfrute a possibilidade de manipular um teclado de computador.

Suportes ortopédicos permitem que algumas crianças tenham a possibilidade de andar ou pelo menos manterem-se em pé.

A deglutição geralmente não é um problema inicial para as crianças com o tipo 2, embora alimentação através de gastrostomia possa eventualmente ser necessária. Fasciculações da língua são menos frequentemente encontradas neste tipo, mas um fino tremor ao esticar os dedos pode ser comumente visualizado.

Um grande problema neste tipo de amiotrofia é a debilidade da musculatura respiratória. A função ventilatória deve ser monitorizada por toda a vida a fim de que quando houver necessidade de suporte ventilatório, este seja instalado rapidamente.

Um outro entrave é a escoliose progressiva que, em grau avançado, pode interferir com a mecânica da respiração. O uso adequado de coletes pode minimizar este problema até uma possível indicação cirúrgica.

Ao completar a fase de crescimento ou antes, dependendo da avaliação da equipe médica, a cirurgia de fixação da coluna vertebral poderá ser indicada.

Amiotrofia tipo 3 ou Doença de Kugelberg-Welander ou Amiotrofia Espinhal Juvenil

Segundo alguns autores é o tipo de amiotrofia que se inicia após os 18 meses de idade. Segundo outros, o indivíduo será classificado como tipo 3 se, uma vez iniciada a marcha, a criança dará no mínimo 5 passos independentes. Há uma grande variação clínica. Alguns portadores podem deambular até 30 – 40 anos, outros deixam de fazê-lo ao final da adolescência.

No tipo 3 um fino tremor nos dedos eventualmente é visto, mas as fasciculações na língua raramente ocorrem.

Neste tipo de amiotrofia a atenção a problemática ventilatória e o acompanhamento da curvatura da coluna também são importantes.

Adaptações como cadeiras de rodas motorizadas, muletas, podem ser importantes para os portadores. Devido ao seu alto QI, vitórias nos setores acadêmicos são frequentes.

Amiotrofia tipo 4 ou tipo adulto

Por definição, é o tipo que começa na idade adulta, geralmente após os 35 anos. Os sintomas iniciam-se insidiosamente e têm uma evolução lenta. Alguns autores aglomeram os tipos 3 e 4 ou 2 e 3 em apenas um.

Amiotrofia forma adulta, ligada ao X ou Doença de Kennnedy ou Atrofia Muscular Bulbo Espinhal
Atualmente a doença de Kennedy passou a ser considerada amiotrofia tipo 5. Ocorre em homens em quase 100% dos casos, na faixa etária dos 30 a 50 anos, embora mulheres possam ser portadoras. Esta forma de amiotrofia é associada com a mutação de um gene que codifica parte de um receptor para andrógenos e, portanto, estes homens são portadores de ginecomastia (aumento da glândula mamária) e atrofia testicular. A musculatura facial e da língua também são afetadas. A debilidade dos músculos da garganta pode ser importante, afetando a capacidade de falar, mastigar, deglutir. Outra consequência severa desta incoordenação da deglutição é a aspiração de líquidos para o pulmão, levando a infecções secundárias e insuficiência ventilatória. A respiração durante o sono também pode ser afetada, levando a quadros de apnéia.

Habilidades como sorrir e transmitir emoções podem ser comprometidas, caso haja debilidade de músculos da face.

Além destes comprometimentos específicos, outros na esfera motora, semelhantes às outras formas de amiotrofias, como caminhar, também ocorrem e podem levar o portador à cadeira de rodas, embora a evolução clínica tenda a ser lentamente progressiva ou não progressiva.